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英文大病例写作示例(二)

S/E(systems inquiry)系统回顾
General 一般情况
Fatigue lately, appetite unchanged, weight stable, no sweats or pruritus, sleeping well
最近有疲劳感,食欲无改变,体重稳定,无出汗或骚痒,睡眠佳。
RS呼吸系统
Dyspnea on exertion, particularly uphill, but not limiting; no cough sputum/wheeze
劳累时呼吸困难,上坡尤其如此,但无呼吸限制,无咳嗽咳痰、哮喘。
 
GIT gastrointestinal tract胃肠道
No current indigestion现无消化不良。
No symptoms lile previous duodenal ulcer过去无十二指肠溃疡症状。
No vomiting/dysphagia/abdominal pain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。
 
GUS genitourinary system生殖泌尿道
No urinary systems无泌尿道症状。
 
NS神经系统
No headache/syncope无头痛、晕厥。
No dizziness/limb weakness/sensory loss无眩晕、肢体麻木、感觉丧失。
No disturberd bision/hearing/smell/speech无视觉、听力、味觉、嗅觉、语言障碍。
 
MS运动系统
No painful gout for 5 years无痛性痛风5年。
No joint pain/stiffness/swelling无关节痛、僵硬、肿胀。
No disability无伤残。
 
Skin皮肤
No rash/pruritus/bruising无皮疹、瘙痒、青肿。
 
Drug history药物史
Atenolol 100 mg once daily(Atenolol 100mg每天1次)
GTN as required需要服用硝酸甘油。
Not taking aspirin无服用过阿斯匹林。
Allergies: penicillin-skin rash过敏反应:青霉素――皮疹。
 
FH(family history)家族史
Father died of “heart attack” at age 53.
父亲53岁死于“心脏病”。
Mother died of old age at 76.
母亲于76岁去世。
 
SH(social history)社会史
Lives with wife who fit and well.妻子健在,与其共同生活。
Own house私宅。
Completely independent生活全部自理。
Smoking 20 cigs/day for many years多年每天抽烟20支。
Alcohol: 24 units per week饮酒:每周24个单位。
Sexual history: not appropriate性生活:未评价。
Overseas travel: not appropriate海外旅游:未评价。
Pets: not appropriate宠物:未评价。
Occupation: heavy goods vehicle driver职业:大型货车卡车司机。
 
O/E(on examination)体检结果
General 一般情况
Unwell, sweaty, clammy, no cyanosis/jaundice
一般情况不佳,出汗、皮肤湿冷,无青紫、黄疸。
temperature: 37.5℃
体温37.5℃。
cigarette-stained fingers
烟熏手指。
no arcus / xanthomas / xanthelasma
无老人弓环、黄瘤、黄斑瘤。
 
CVS心血管系统
Pluse 104 bpm regular, normal character
脉搏每分钟104次,规则,心音正常。
BP110/70 mmHg (right), 112/74 mmHg (left) 
血压110/70 mmHg右,112/74 mmHg左。
JVP(jugular venous pulse) normal
颈静脉博动正常。
No precordial scars /chest deformities
无心前区疤痕、胸廓畸形。
Apex beat displaced to anterior axillary’s line 6th intercostals space
心尖博动向腋前线第6肋间移位。
No parasternal heave /thrills
无胸骨旁隆起、震颤。
Auscultation: heart sounds normal, but soft pan systolic murmur at apex radiating to axilla
听诊:心音正常,但心尖问及收缩前柔和杂音,向腋窝放射。
PSM at apex and ejection systolic murmur in aortic area with no radiation
心尖问及收缩前柔和杂音,以及主动脉区喷射性收缩期杂音,无放射。
ESM in aortic area
收缩期射血杂音。
Peripheral pulses: absent right popliteal to dorsails pedis
周围脉搏:右腘窝至足背动脉博动阙如。
No sacral or ankle edema
无骶部与踝部水肿。
(待续)